邢新 ? 莊緯 ?楊超
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DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017. s1.000
作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）整形外科
通信作者：邢新，Email：Xingxin57@163.com
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上穹窿Check韌帶懸吊法是一較新的上瞼下垂矯正手術(shù)，由Holmstrom和Santanelli[1]于2002年首先報(bào)道。近年來，國內(nèi)開展該手術(shù)的單位和個(gè)人逐漸增多，臨床研究報(bào)告不斷增加，同時(shí)一些模糊認(rèn)識和爭議也隨之而來。我們旨在通過回顧分析該法矯正上瞼下垂的臨床及相關(guān)解剖研究概況，對目前存在的有關(guān)問題進(jìn)行初步探討，以供同道參考。
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一、臨床研究概況
自Holmstrom和Santanelli[1]報(bào)道上穹隆Check韌帶懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)以來，在SCI收錄期刊上發(fā)表的應(yīng)用該法矯正上瞼下垂的臨床研究論文共3篇[1-3]，在國內(nèi)期刊發(fā)表的中文文獻(xiàn)共17篇，其中15篇為單純應(yīng)用該法，2篇為該法與提肌縮短法聯(lián)合應(yīng)用[4-20]。
3篇SCI論文中，第1篇采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正各種程度的先天性上瞼下垂，共62例77個(gè)上瞼，41例50個(gè)上瞼為初次接受手術(shù)，22例27個(gè)上瞼既往接受過其它手術(shù)方法治療；輕度上瞼下垂24個(gè)，中度28個(gè)，重度25個(gè)；術(shù)后平均隨訪23個(gè)月，結(jié)果表明：初次手術(shù)的50個(gè)上瞼中，74%的上瞼提升到正常位置，22%有明顯改善；再次手術(shù)的27個(gè)上瞼中，67%的上瞼提升到正常位置，30%明顯改善；下垂程度越輕，術(shù)后上瞼位置正常率越高，單側(cè)下垂較雙側(cè)下垂術(shù)后上瞼位置正常率高；本組病例中，除2例術(shù)后發(fā)生過度矯正外，無其它并發(fā)癥[1]。第2篇報(bào)道采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正各種程度的肌源性上瞼下垂（包括先天性和后天性），共71例89個(gè)上瞼；輕度上瞼下垂27個(gè)，中度33個(gè)，重度29個(gè)；術(shù)后隨訪2個(gè)月至12年，結(jié)果表明：89個(gè)上瞼中，69個(gè)（77.52%）提升到正常位置，17個(gè)（19.10%）位置得到改善，2個(gè)（2.25%）無變化，1個(gè)（1.12%）過度矯正；術(shù)后57例（80%）有輕度瞼遲滯現(xiàn)象，但無1例發(fā)生暴露性角膜炎或需手術(shù)修整[2]。第3篇報(bào)道采用上穹窿Check韌帶懸吊法聯(lián)合提上瞼肌切除法矯正重度先天性上瞼下垂，共25例40個(gè)上瞼；術(shù)后平均隨訪15±1.6個(gè)月，結(jié)果表明：25例中，14例（56%）效果很好，8例（32%）效果良好，3例（12%）需行修整手術(shù)矯正殘余下垂；所有病例術(shù)后早期均有瞼裂閉合不全，術(shù)后1個(gè)月時(shí)體征消失，6例術(shù)后7d 時(shí)表現(xiàn)出暴露性角膜炎，經(jīng)局部用藥得到有效治療；無過度矯正、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂、傷口感染發(fā)生[3]。
17篇中文文獻(xiàn)報(bào)告的總例數(shù)為1019例，共1469個(gè)上瞼，幾乎均為先天性中、重度或復(fù)發(fā)性（提上瞼肌縮短或額肌瓣懸吊術(shù)后）病例；報(bào)告的手術(shù)有效率90.7%~100%；并發(fā)癥包括結(jié)膜脫垂、過度矯正、瞼遲滯、暴露性角膜炎等，但發(fā)生率均不高，無角膜潰瘍、復(fù)視、上瞼內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。17篇文獻(xiàn)中6篇為比較研究，其中2篇與提肌縮短術(shù)式比較[11,19]，4篇與額肌瓣懸吊術(shù)式比較[6,8,13,19]，結(jié)果表明：無論是在治療有效率還是在并發(fā)癥發(fā)生率方面，Check韌帶懸吊法均優(yōu)于上述傳統(tǒng)方法。
總的來看，國內(nèi)外所有的報(bào)道均肯定了Check韌帶懸吊治療先天性上瞼下垂的有效性，其有效率達(dá)90%以上，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可靠、并發(fā)癥少{Santanelli, 2011 #7;Chen, 2016 #10}，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短和額肌瓣懸吊術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。個(gè)別學(xué)者認(rèn)為它分離位置深、解剖層次難掌握、操作有一定難度[6-7, 14]，其他均未指出該術(shù)式的不足之處。
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二、命名與解剖研究回顧
2002年，Holmstrom等在Scand J PlastReconstrSurg Hand Surg發(fā)表了2篇論文，第1篇報(bào)告上穹窿Check韌帶懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)的臨床效果[1]，第2篇報(bào)告上穹窿Check韌帶的解剖研究結(jié)果[21]。在解剖研究中，他們觀察到，上穹窿Check韌帶或稱上穹窿懸韌帶由源自提上瞼肌和上直肌肌鞘以及Tenon’s囊的結(jié)締組織片組成，它在上穹窿水平附著到結(jié)膜，具有穩(wěn)定上穹窿的作用。組織學(xué)上，它由粗大的膠原纖維和彈力纖維束組成，無平滑肌纖維存在[21]。上述2篇論文的發(fā)表，使眼整形外科醫(yī)生對該韌帶產(chǎn)生了興趣。
查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，早在1805年，Tenon已認(rèn)識到這一解剖結(jié)構(gòu)的存在，將其稱為上直肌的“腱性筋膜”，并提到在直肌收縮眼球上旋時(shí)會(huì)因?yàn)檫@層筋膜的作用而帶動(dòng)眼瞼活動(dòng)[22]。1885年，Lockwood在論述上直肌與Tenon囊及提上瞼肌關(guān)系時(shí)將這一解剖結(jié)構(gòu)稱為提上瞼肌和上直肌的連接紐帶，它位于提上瞼肌與上直肌之間，由兩者的肌鞘通過致密的結(jié)締組織緊密連接而成，具有限制提上瞼肌過度收縮作用，同時(shí)也是連接上直肌與提肌腱膜的中介，使上直肌的收縮力量可傳遞到提肌腱膜，從而加強(qiáng)其提升眼瞼的作用[23]。1911年，Whitnall[24]將這一結(jié)構(gòu)描述為由提肌后鞘與上直肌前鞘融合而成并附著到結(jié)膜上穹窿的“致密組織塊”。1932年，Whitnall[25]又稱此結(jié)構(gòu)為“附著到結(jié)膜穹窿的提肌和上直肌聯(lián)合筋膜鞘”。1957年，F(xiàn)ink[26]將此結(jié)構(gòu)稱為“橫上筋膜擴(kuò)張”，它充填于提上瞼肌與上直肌分別走向瞼板和眼球后所形成的發(fā)散角之中，并向前固定到結(jié)膜上穹窿，具有限制上直肌和提上瞼肌過度活動(dòng)的作用。此后，這一名稱先后被Ettl等[27]、Nam等[28]使用。1968年，Jones [29]將此結(jié)構(gòu)稱為提上瞼肌和上直肌之間的“肌間筋膜”。1986年，Manson等[30]將該結(jié)構(gòu)稱為“提肌和上直肌聯(lián)合鞘”或“聯(lián)合肌鞘”。1988年，Lemke等[31]將此結(jié)構(gòu)描述為“提肌-上直肌肌間筋膜”，指出上穹窿懸韌帶產(chǎn)生于該筋膜靠近提肌的一面。1996年，Lukas等[32]將此結(jié)構(gòu)稱為“肌間橫韌帶”，它位于上直肌遠(yuǎn)端與提上瞼肌之間，在內(nèi)、外兩側(cè)與提肌表面的Whitnall’s韌帶相互融合，于提肌-腱膜結(jié)合部附近共同形成包繞提肌的纖維彈性和纖維肌性組織袖套，具有協(xié)助提肌活動(dòng)并防止其向側(cè)方滑動(dòng)的作用，可能也具有保護(hù)上直肌和眼球免受提肌收縮產(chǎn)生的機(jī)械性干擾作用。組織學(xué)和免疫組化檢查表明，肌間橫韌帶和Whitnall’s韌帶均由膠原纖維、彈力纖維和平滑肌纖維組成。Lukas等建議，在施行上瞼手術(shù)時(shí)，應(yīng)保留這2個(gè)韌帶[32]，此后，肌間橫韌帶這一名稱為Ettl等[33]、Kakizaki等[34]、Ng等[35]、Djordjevic等[36]使用。2008年，Kwang等采用1932年Whitnall提出的命名[25]，將這一組織結(jié)構(gòu)稱為附著到結(jié)膜穹窿的提肌和上直肌的“聯(lián)合筋膜鞘”（conjoint fascial sheath，CFS），并針對Holmstrom等[1-2]相關(guān)解剖研究的不足，對CFS進(jìn)行了更為深入的解剖和組織學(xué)觀察，內(nèi)容包括聯(lián)合筋膜鞘的形狀、位置、長度、厚度等，他們觀察到，CFS位于上直肌前1/3段與提上瞼肌之間的肌間隙內(nèi)，由提肌鞘與上直肌鞘融合而成，呈等邊梯形，下底在前，距前方的結(jié)膜上穹窿（2.5± 0.2） mm（范圍，2~8mm）；CFS前后長度為（12.2 ±2.0） mm (范圍，8~14 mm) ，厚度為（1.1 ± 0.1） mm (范圍，0.5~1.5 mm)。根據(jù)解剖研究結(jié)果，他們認(rèn)為，CFS可被用作懸吊下垂瞼板的動(dòng)力性支架，懸吊后的上瞼在眼球上轉(zhuǎn)（上直肌收縮）和眼瞼提升（提肌收縮）時(shí)可以容易地向上運(yùn)動(dòng)；在閉眼時(shí)，由于CFS是具有移動(dòng)性的肌肉的止點(diǎn)，所以瞼板可以向下運(yùn)動(dòng)而不出現(xiàn)兔眼[37]。他們的研究工作促進(jìn)了“聯(lián)合筋膜鞘”概念的流行，推動(dòng)了聯(lián)合筋膜鞘懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)的發(fā)展。
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三、 存在的問題
?。ㄒ唬┥像妨﨏heck韌帶懸吊法矯正先天性上瞼下垂的動(dòng)力源問題
上瞼下垂矯正術(shù)有動(dòng)力性懸吊和靜力性懸吊兩種[2]。2002年Holmstrom和Santanelli[1]在首次報(bào)告該術(shù)式時(shí)沒有說明它是屬于前者還是后者。同年，Holmstrom等[21]指出上穹窿懸韌帶與提肌和上直肌筋膜鞘以及Tenon’s囊相連，因此懸吊到該韌帶的眼瞼可隨著這些肌肉的收縮而正?；顒?dòng)，可見他們認(rèn)為Check韌帶懸吊是動(dòng)力性的，提肌和上直肌均是動(dòng)力源。目前，上穹窿Check韌帶懸吊法是動(dòng)力性懸吊的觀點(diǎn)已被普遍接受，但對其動(dòng)力來源問題，仍存有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為提肌和上直肌均為動(dòng)力源[9,14-15,18-19,38]，少數(shù)認(rèn)為上直肌是動(dòng)力源[4,11]，也有人認(rèn)為是提上瞼肌而不是上直肌[5]。我們認(rèn)為不能一概而論，不能絕對化，應(yīng)具體問題具體分析，綜合考慮各種因素做出個(gè)性化的解釋。總體而言，提肌與上直肌都可能成為動(dòng)力源，Check韌帶是動(dòng)力懸吊中介，但上瞼下垂程度不同、提肌功能不同、術(shù)式不同（單純CFS懸吊還是附加提肌縮短），動(dòng)力源的主次可能會(huì)有所差異。筆者提出上述見解的主要依據(jù)是：①提肌與上直肌通過共用肌鞘CFS互相連接，兩者又均由動(dòng)眼神經(jīng)上支支配，因此在垂直掃視時(shí)它們可協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，上直肌可提供多達(dá)2mm的上瞼提升量[27,38]。②雖然大部分先天性上瞼下垂病例的提上瞼肌有部分肌力保留，但也確有一些病例，提肌完全被纖維脂肪組織取代，肌力完全喪失[39-40]，在這種情況下，提肌不可能提供動(dòng)力，即使將其縮短，它也只能起到靜力性懸吊作用。③有些重度先天性上瞼下垂病例，是由提肌神經(jīng)支配異常所致，失神經(jīng)支配的肌肉也不可能提供動(dòng)力[40-41]。在提肌完全喪失肌力的情況下，上直肌可能是唯一或主要的動(dòng)力源。當(dāng)然，上述解釋是否成立，尚需實(shí)驗(yàn)與臨床驗(yàn)證。
?。ǘ┦中g(shù)適應(yīng)證問題
從目前已發(fā)表的臨床報(bào)告來看，國外學(xué)者[1-2]認(rèn)為該法適用于輕、中、重各種程度的先天性或后天性肌源性上瞼下垂，而國內(nèi)幾乎所有作者都認(rèn)為，該法主要適用于先天性中、重度或復(fù)發(fā)性上瞼下垂[4-20]，部分認(rèn)為可作為矯正先天性重度上瞼下垂的首選方法[5-6,18]。筆者認(rèn)同國內(nèi)作者的觀點(diǎn)，對輕度下垂者，我們主張首選提肌縮短或Muller’s肌切除等傳統(tǒng)手術(shù)，因?yàn)檫@些手術(shù)是經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)效果可靠且為國內(nèi)外同行普遍接受的治療方法。至于上穹窿Check韌帶懸吊法能否取代傳統(tǒng)術(shù)式成為矯正重度先天性上瞼下垂的首選方法的問題，還有待于進(jìn)一步觀察。從目前已發(fā)表的為數(shù)不多的臨床報(bào)告來看，該法無論是在效果上還是在并發(fā)癥發(fā)生率上都優(yōu)于提肌縮短或額肌瓣懸吊法，但上述的臨床報(bào)告多為回顧性的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，而且病例數(shù)也不多，幾篇對比研究設(shè)計(jì)也不夠嚴(yán)謹(jǐn)，因此說服力不強(qiáng)。據(jù)此認(rèn)為該術(shù)式可取代傳統(tǒng)方法，還為時(shí)尚早。要想得出令人信服的結(jié)論，恐怕還需開展前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲、分組對照研究。
?。ㄈ┦中g(shù)名稱與術(shù)中上瞼提升高度問題
上穹窿Check韌帶命名上的不統(tǒng)一導(dǎo)致了手術(shù)名稱的多樣化。目前，該手術(shù)的中文名稱至少有6種，包括：翼狀韌帶懸吊[4,15]、結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[5,17,20]、聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[6-7,10-12,18-19]、穹窿懸韌帶前徙法[9]、Check韌帶懸吊法[14]、上穹窿Check韌帶懸吊法[16]，為便于交流，筆者認(rèn)為應(yīng)考慮手術(shù)名稱的規(guī)范問題。此外，實(shí)施該手術(shù)時(shí)，應(yīng)將下垂的上瞼提升到什么高度才合適，目前各家說法不盡相同：①全麻下手術(shù)時(shí)，將上瞼提升到露出瞳孔下半的位置[1]。②過度矯正1~2mm[4]。③MRD（緣反射距離）調(diào)整在+3至+4之間[5,7,10]。④上瞼緣位于角膜上緣下0.5mm[6]。⑤單側(cè)者，睜眼時(shí)上瞼緣位置與健側(cè)等高；雙側(cè)者，上瞼緣位于角膜上緣[9]。⑥正常高度以上1～2mm[11]。⑦上瞼緣位于角膜上緣[13-14]。⑧上瞼緣位于角膜上緣處或瞼裂寬度為8~9 mm[15]。⑨自然睜眼時(shí)，上瞼緣位于角膜上緣之上1~2mm；自然閉眼時(shí)（全麻下，術(shù)者向下輕推被懸吊的上瞼）時(shí)，上瞼緣覆蓋角膜上緣1~2mm[16]。⑩坐位觀，上瞼緣位于角膜上緣[18]。上述各種提升標(biāo)準(zhǔn)均屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有一定的局限性。筆者認(rèn)為，應(yīng)盡可能地通過實(shí)踐與交流，達(dá)成共識，制定出具有普遍指導(dǎo)意義的提升標(biāo)準(zhǔn)。
（四）上穹窿Check韌帶的精細(xì)解剖、組織成分、生理功能及病理變化問題
盡管既往已有不少作者對該韌帶進(jìn)行了研究，但仍有一些問題有待于深入探討。比如，正常人該韌帶的范圍究竟有多大？它與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系究竟如何？它到底含不含平滑肌纖維？它的生物力學(xué)性能如何？它對提肌與上直肌活動(dòng)有何影響？先天性瞼下垂時(shí)它的發(fā)育情況如何？當(dāng)用其懸吊瞼板時(shí)，它對提升上瞼能發(fā)揮多少作用？它對上直肌及眼球活動(dòng)有何影響？術(shù)后它的組織結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能有何變化？等等。闡明這些問題，將會(huì)為應(yīng)用、改良和評價(jià)該手術(shù)提供重要的參考依據(jù)。
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(收稿日期：2017-06-12)
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公安備案：1104021102070004
